工程名称

工程地点

基坑安全等级

基坑支护结构形式

基坑施工

进度

□开挖、□局部

使用、□使用

建设单位

项目负责人

总承包单位

项目经理

基坑施工单位

项目负责人

监理单位

项目总监

基坑设计单位

项目负责人

第三方监测单位

项目负责人

序号

 项目

检查内容

检查情况

1

专项方案的编制、审查、专家论证情况

按相关规定编制设计、施工、第三方监测方案。

□符合

□不符合

2

设计方案应明确基坑支护设计使用期限。

□符合

□不符合

3

是否已组织专家对设计、施工、第三方监测方案进行论证审查。

□符合

□不符合

4

设计及施工方案变更后或超出设计有效使用期限的基坑应重新组织专家论证。

□符合

□不符合

5

基坑施工单位技术负责人、总监理工程师对专项施工方案签字批准。

□符合

□不符合

6

各方责任主体行为

各方责任主体行为

施工前，建设单位应向设计、施工等单位提供基坑环境调查报告，报告明确基坑周边市政管线现状及渗漏情况，邻近建（构）筑物基础形式、埋深、结构类型、使用状况；相邻区域内正在施工和使用的基坑工程情况，相邻建筑工程打桩振动及重载车辆通行情况等。

□符合

□基本符合□不符合

7

施工前，建设单位应组织施工、监理等单位或委托第三方监测单位，对邻近建（构）筑物的现状进行调查、测绘或摄像，并作相关记录。

□符合

□基本符合□不符合

8

各方责任主体项目负责人及施工单位的技术负责人应参加基坑工程验收，并在验收记录上签字。

□符合

□不符合

9

当基坑采取分层、分段施工时，各责任主体应进行分层、分段验收。

□符合

□基本符合□不符合

10

施工单位就有关的安全施工技术向施工作业班组、作业人员作详细的安全技术交底，并双方签字确认。

□符合

□基本符合□不符合

11

施工单位应按方案及时有效对基坑进行监测，并作详细记录。

□符合

□基本符合□不符合

12

应把深基坑工程作为本工程的重大危险源在工地明显位置进行公示。

□符合

□不符合

13

施工单位应编制安全生产事故应急救援预案，并定期组织演练。

□符合

□基本符合□不符合

14

监理单位应根据基坑工程实际编写监理规划和实施细则。

□符合

□基本符合□不符合

15

工程出现险情或发生安全事故时，监理单位应下达暂时停止施工通知，并向建设单位及主管部门报告。

□符合

□不符合

16

项目监理机构应巡视检查基坑专项施工方案实施情况。发现未按专项施工方案实施时，应签发监理通知书，要求施工单位按专项施工方案实施。

□符合

□基本符合□不符合

17

项目监理机构应建立整改台账，对签发的监理通知书，要求施工单位整改，及时跟进闭合整改情况。施工单位拒不整改或不停止施工时，应及时向有关部门报送监理报告。

□符合

□基本符合□不符合

18

基坑监测超出预警值、支护设施已产生局部变形的，各方责任主体应出具处理意见及采取相应处理措施。

□符合

□基本符合□不符合

19

第三方监测单位现场监测人员持证上岗情况。

□符合

□不符合

20

第三方监测单位按方案及时有效地对基坑进行监测，并作详细记录。

□符合

□基本符合□不符合

21

第三方监测单位应及时将监测结果上报相关单位。

□符合

□不符合

22

现场实施情况

现场实施情况

支护结构（包括支护桩、地下连续墙、锚索、锚杆、土钉等）及其原材料、混凝土试件、喷锚混凝土厚度等应按相关要求进行相应的检测。

□符合

□基本符合□不符合

23

基坑放坡比例应按设计方案施工，坡顶及坡面应按设计要求进行打土钉、喷射混凝土等护坡措施。

□符合

□基本符合□不符合

24

坑顶和坑底应按设计方案要求设置排水措施、护拦杆、上下通道等。

□符合

□基本符合□不符合

25

基坑深度3倍范围内的临近工程有正在桩基施工、基坑开挖、边坡工程、盾构顶进、爆破等作业的，应采取相应安全防护措施。

□符合

□基本符合□不符合

26

按基坑施工方案要求设置出土通道及出土口。

□符合

□基本符合□不符合

27

按基坑施工方案要求分层开挖土方及进行基坑支护。

□符合

□基本符合□不符合

28

基坑深度2倍范围内有市政道路或施工道路的载重汽车通过的，应有相应的安全防护措施。

□符合

□基本符合□不符合

29

基坑边2米范围内不得有积土、料具堆放等，2米外应按方案要求堆载。

□符合

□基本符合□不符合

30

第三方监测单位应严格按监测方案进行现场布点监测。

□符合

□基本符合□不符合

31

长期暴露或超过支护设计使用期限而危及周边环境安全的深基坑，应主动回填。

□符合

□基本符合□不符合

处理情况：

检查人员：                                                年 月 日

建设单位项目负责人（签名、盖项目机构章）：

            年   月   日

施工单位项目经理（签名、盖项目机构章）：

             年   月   日

监理单位总监理工程师（签名、盖项目机构章）：

           年   月   日